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突破! PD-1禁忌症? 这些曾被认为使用禁忌的情况, 也可以使用免疫治疗

发布时间:2019/07/05

目前,PD-1/PD-L1抗体已经在欧美国家用于十几种癌症患者的治疗,包括肺癌、肝癌和胃癌等,堪称近年来最重要的“广谱抗癌药”。

 

然而,“广谱”并不代表“任何人都可以用”


当然,随着相关研究的不断深入,一些以前认为的PD-1抗体的“使用禁区”,目前也正在被逐步突破。今天,咚咚给大家介绍三类特殊人群,使用PD-1抗体的利弊与得失。


1

年龄大、身体弱的病人


尊老爱幼一直是中华民族的传统美德,对于大龄癌症患者,这种“美德”有时候也会体现出来,有些家属会抱着“少折腾”“别让老人受罪”的心态,积极进行保守治疗,避免大龄患者承受太多副作用。那么,到底年纪多大算大?50岁、60岁、70岁,还是100岁?

 

 

除了年龄,有些家属觉得患者“身体弱”,不积极治疗甚至放弃治疗。那么,到底如何判断身体弱不弱呢?总不能让患者都去跑个1500米看成绩吧?事实上,医学上有一套简单的打分系统,可以量化病人的体力体能情况:


4分就是一直卧床不起;3分就是超过一半时间卧床不起或坐轮椅,只能偶尔起来上个厕所、喝个水;2分就是超过一半的时间可以自由活动,生活基本自理,但无法参加工作;1分就是还能做做家务,但无法完成更繁重的工作;0分就是和正常人几乎一样。


一般而言:0-1分的病友,可以耐受放化疗;2分的病友,就要酌情考虑靶向药或者PD-1抗体了;3-4分的病友,需要慎重接受抗癌治疗。


那么,对于PD-1抗体药物来说,年龄大体能差的患者是否可以使用呢?


近期,一项大型的前瞻性研究分析了大龄(大于70岁)、体弱(评分2分)的肿瘤患者,接受PD-1抗体治疗的情况:一共有1426位病友,其中包括556名大龄和128名体弱病友。


安全性方面没有差异:3-5级严重不良反应发生率,在总人群中是6%,在大龄病友是6%,在体弱病友中是9%,没有统计学差异;所有治疗相关不良反应发生率,在总人群中是37%,在大龄病友中是38%,在体弱病友中是29%,也没有统计学差异。

 

体弱患者生存期缩短:中位总生存时间,在总人群中是9.1个月,大龄病友是10.4个月,这两组的2年生存率也没有差异,分别是26%和25%。但是,体弱的病友,相比于体能评分0-1分的病友,中位总生存期只有4.0个月,2年生存率9%,的确是身体更弱,生存期明显更短一些,。


综上所述,年龄大于70岁,并不是使用PD-1抗体的禁忌症;单纯的高龄,并不影响PD-1抗体的疗效和安全性。不过,体力体能状态较差的病友,接受PD-1抗体治疗后生存期更短。


2

合并自身免疫病的病人


一直以来,合并自身免疫病的患者,都是PD-1抗体使用的相对禁忌人群。不过,自身免疫病也分成三大类情况:第一类,吃着药,病情没有控制住的病人;第二类,吃着药,病情基本控制住的病人;第三类,不吃药,病情已经控制住的病人。


这三类人群接受PD-1抗体治疗,结局会怎么样?近期,一项汇总了56位肺癌合并自身免疫病患者接受PD-1抗体治疗的最新研究,给出了答案。在56名患者中:18%的患者属于第一类,20%属于第二类,剩下的属于第三类。


总体来说,接受PD-1抗体治疗后,23%的病友发生了自身免疫病的反弹和爆发,绝大多数都是第一类患者,大部分需要激素治疗才能控制。具体而言,第一类患者接受PD-1抗体治疗后,有50%的概率会发生自身免疫病爆发;其他患者发病的概率不到20%。疗效方面,整组人群有效率为22%,控制率53%,基本和既往报道的不合并自身免疫病的患者类似。

 

因此,我们可以大致总结:对于合并自身免疫病的患者,如果病情已经控制得当,接受PD-1抗体治疗肿瘤,总体而言是安全的,疗效似乎也不打折扣。但是,对于病情尚未控制的人群,使用PD-1抗体大概率会加重病情。


3

HIV感染的病人


HIV病毒感染的病人,由于病毒摧毁了人体的免疫系统,因此各大类肿瘤发生率明显提高。另一方面,PD-1抗体需要一个大致完整的免疫系统,才能发挥抗癌的疗效,因为PD-1抗体本身并不能直接杀死癌细胞,而是通过激活人体的免疫系统才能抗癌。


那么,对于有HIV病毒感染的癌症病人,是否可以接受PD-1抗体治疗呢?


来自美国西雅图著名的福瑞德·哈金森癌症研究中心的Thomas S. Uldrick教授,研究了30名合并HIV病毒感染的癌症患者,接受PD-1抗体治疗的相关情况。入组的病人CD4阳性T细胞计数要求在每微升100个以上,而经过抗病毒治疗后,HIV病毒的含量必须在每毫升200个拷贝数以下——相当于入组的是已经初步控制住HIV病毒感染的癌症患者。


副作用方面:PD-1抗体治疗后,22名患者出现了1-2级较轻微的不良反应,6名患者出现了3级不良反应。不良反应的表现形式和普通人群大同小异,包括乏力、甲减、恶心、皮疹、肺炎等。

疗效方面:1名肺癌患者肿瘤完全消失、2名淋巴瘤患者肿瘤明显缓解、2名卡西波肉瘤患者疾病稳定,总体的抗癌疗效和普通人群也没有太大差异。治疗期间HIV病毒没有出现明显的反弹和活动,但是CD4阳性T细胞数目也没有出现明显的恢复。


所以,对于病情基本控制的HIV感染患者来说,使用PD-1抗体治疗的疗效和副作用跟非感染患者基本相似。

 

最后,随着PD-1抗体药物的临床应用越来越普及,我们会更准确地理解PD-1抗体的不良反应,更精细地挑选合适人群,肿瘤免疫治疗正走在不断扩张的康庄大道上。

 

 


参考文献

1. Safety, Efficacy, and Patient-reportedHealth-related Quality of Life and Symptom Burden with Nivolumab in Patientswith Advanced Non-Small Cell Lung Cancer, Including Patients Aged ≥70 Years orwith Poor Performance Status (CheckMate 153). J Thorac Oncol. 2019 May 20. pii:S1556-0864(19)30376-4

2. Assessment of the Safety of Pembrolizumab inPatients With HIV and Advanced Cancer-A Phase 1 Study. JAMA Oncol. 2019 Jun 2.doi: 10.1001/jamaoncol.2019.2244.

3. Safety of Programmed Death-1 Pathway InhibitorsAmong Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer and Preexisting AutoimmuneDisorders. J Clin Oncol. 2018 Jul 1;36(19):1905-1912.

 

 兰田医生   咚咚癌友圈 

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